为了便于职工了解医疗保险有关政策，更好维护和保障职工个人的医疗权益，根据河北电力社会保险中心职工医疗保险以及河北公司关于补充医疗保险相关规定，龙山公司社会保险办公室对医疗保险有关政策进行了梳理，现就有关医疗保险政策说明如下。

一、基本医疗保险

 龙山公司职工基本医疗保险执行河北电力职工医疗保险政策，是根据河北省职工医保有关政策制定的。

（一）医疗门诊政策

在门诊、药房通过社保卡直接结算，除门诊诊察费外其他医药费用全部用个人账户支付。

个人账户由两部分组成：

1.个人缴费（缴纳比例为2%）；

2.基本统筹划入（35周岁以下的为0.5％；满35周岁不满45周岁的为1％；45周岁及以上的为2％）。

（二）门诊慢性病政策

年度起付标准为200元，多种慢性病年度内不重复计算起付标准；超过起付标准的政策范围内病种医疗费用，个人负担50%，统筹基金支付50%；不同病种分别设定年度限额，单一病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额，认定两种及以上慢性病的，统筹基金年度最高支付限额为5000元。

（三）门诊特殊病政策

恶性肿瘤门诊放化疗、内分泌治疗、靶向药品治疗，器官移植术后门诊抗排异治疗，血友病门诊治疗，动脉型肺动脉高压门诊治疗，短肠综合症门诊治疗，银屑病门诊治疗，再生障碍性贫血门诊治疗，其发生的政策范围内门诊医疗费用按住院待遇支付，一个年度按一个住院人次计算起付标准。

（四）住院政策

起付标准：一、二、三级医疗机构在职职工分别为300元、400元、500元；退休（职）人员分别为200元、300元、400元。参保人员在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过起付标准的，其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30％，但起付标准最低不低于200元。

统筹基金支付政策：起付标准以上，在职职工在一、二、三级定点医疗机构住院，政策范围内统筹基金支付比例分别为92%、90%、88%，退休人员支付比例分别提高3个百分点。

职工住院就医必须到定点医疗机构，需要通过社会保障卡或医保电子凭证进行结算。住院结算后，自付部分到公司进行补充报销。

  二、补充医疗保险

补充医疗由企业自行管理，根据龙山公司补充医疗保险制度，补充医疗保险委托瑞泰人寿保险公司提供医疗保险产品及理赔服务。

1.门诊结算时，如果基本个人账户余额为零，需要现金垫付的，开具医疗费发票，到公司进行补充报销（注：药店发票必须附药店收费核对单），填写“瑞泰人寿 门诊”整理单，统一交由瑞泰公司理赔报销，抵扣普康宝个人使用限额；

2.住院结算后，自付部分到公司进行补充报销，填写“瑞泰人寿 住院”整理单，附发票、诊断书、药费明细；

3.慢性病门诊费用报销，持结算后药费发票（基本个人账户、普康宝个人使用限额均为零），填写“瑞泰人寿 慢性病”理赔整理单，由瑞泰保险公司理赔报销。

4.报销时间：每月7日、8日（遇节假日顺延），报销地点为龙泉公司办公楼一楼。

三、电力政策与地方政策的主要区别

1.地方政策中企业缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划转到个人账户比例；职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。电力政策中每月由医疗统筹基金根据年龄按一定比例划转到个人账户，职工个人账户由个人缴纳和企业划转部分组成。

2.地方政策中明确个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。电力政策中没有相关规定。

附件：职工医疗保险待一览表

组织人事部

2024年11月1日

附件：

职工医疗保险待一览表